Hur bör vi se på smärtbehandlingar?

Först och främst ska jag säga att smärta ibland beror på ett sjukdomsförlopp med möjliga stora negativa konsekvenser för en individ. Därav bör vi som vårdpersonal alltid försöka värdera sannolikheten att en patient har en mer farlig smärta som kräver vidare utredning. De smärtorna jag kommer att skriva om här nedan är godartade smärtor - alltså smärtor som i någon mening inte är "farliga".

Jag har den senaste tiden funderat mycket på hur jag och vi borde förhålla oss till att smärtbehandlingar ofta har så låg effekt. Det mesta slår inte väl genomförd placebo och om det gör det så är det ofta så låga effekter som 10-20% minskad smärta på gruppnivå. Placebo är heller inte en särskilt stor effekt. Hur kommer det sig att det är så här?

Jag skulle tro att det är så här för att vi allt som oftast inte har någon "modell" att applicera som skulle kunna ge grunden för bättre effekter. Ökad cirkulation varken händer särskilt mycket av behandlingar där patienterna är stilla och om det skulle behövas så skulle patienter lika gärna kunna stå på en crosstrainer. Det är en av flera ganska svaga förklaringsmekanismer som inte håller vid närmare inspektion. Smärt- och nervsystemet är lite formbart på kort sikt men sällan i den grad att en stark smärta kan försvinna helt. Iallafall inte om vi inte är beredda att "stänga av" någon annan kroppslig funktion. Smärta är så starkt förknippat med vår biologi och medvetande att vi i någon grad skulle behöva justera biologi och medvetandegraden för att kunna smärtlindra helt. Total smärtlindring kräver nog egentligen ett upphävande av medvetandet. Det är möjligt att vi med tiden kan förstå smärtmekanismer bättre och utföra mer riktade behandlingsmetoder som därför kan bli mer effektiva men jag är ändå lite tveksam till det pga det jag nämnde ovanför. Det kommer kanske att kosta för mycket för kroppen i övrigt. Smärta är också multifaktoriellt och kombinerar faktorer samt symtombilder på så många olika sätt att det kanske inte går att hitta ett enskilt orsakssamband många gånger.

Alla fall är ju dock inte lika och det finns enskilda fall där smärta går att behandla förhållandevis snabbt och effektivt, men det är förhållandevis få gånger det är så. Det kan också vara väldigt svårt att identifiera dessa fallen då smärta korrelerar dåligt med struktur och många delar av struktur som troligen påverkar (biokemiska processer) är svåra om inte omöjliga att se. Vi kan helt enkelt inte se allt på MR eller genom blodprov och även om vi ser det så är det inte självklart vad som är orsak till smärtan ändå. Bara för att vi inte hittar en strukturell biologisk orsak så betyder det dock inte att den inte finns.

De här "lätta" fallen kräver nog både en tydlig strukturell/biologisk orsak men också att det är en orsak som är "lätt" att justera vilket det sällan är. Exempel som jag kommer på så här är t.ex en infekterad tand eller en tumör som retar nerv och som tas bort. Förutsatt att vävnaden läker bra då. Dessa är dock väldigt mycket utav undantagsfall, framförallt om vi pratar om smärta i rörelseapparaten. Om vi tänker att det finns genuina orsaker till att något i kroppen börjar göra ont så är dessa orsaker ofta något som vi inte kan ändra på snabbt. Och om en smärta minskar snabbt så har det nog mest med kroppens läkningsförmåga att göra (vilket heller inte är något vi på kort sikt kan ändra särskilt mycket genom behandling).

Som jag ser det så finns det två modeller som dels fungerar ganska bra men också att de är gynnsamma på många andra sätt utöver potentiell smärtlindring. Jag landar nog i att det är dessa som vi i huvudsakligen borde utgå från som fysioterapeuter.

Belastningsmodell för rörelseapparaten

Hälsa/homeostas-modell

(båda inverkar samtidigt och på varandra)

Belastningsmodellen handlar om att vävnad börjar smärta vid överbelastning eller skada samt utebliven återhämtning. Helt enkelt att vävnad utsätts för en för stor grad av belastning än vad kapaciteten tillåter. Den logiska behandlingen blir vila, anpassad aktivitet och gradvis stegring i belastningen. Att kroppen adapterar till belastning kan vi se som en slags grundprincip rent biologiskt. Vi utsätts alltid för någon typ av stressor och dessa kommer alltid, hela tiden, att påverka vår biologi. Återhämtning blir ofta sämre av både för lite och för mycket belastning. Specificitetsprincipen säger att vår förmåga i rörelseapparaten anpassar sig till kraven vi ställer, dvs vi blir bra på det vi tränar på. Den här modellen existerar dock inte helt utan svårigheter. Vad som är en skada är inte alltid lätt att säga och hur väl en person eller vävnad kan adaptera till en belastning är individuellt och svårt att veta. Hur väl klarar olika personer av stressorer och fysiska belastningar. Hälsa i stort verkar påverka det - Nästa modell..

Hälsa/homeostas-modellen beskriver att risken för smärta i kroppen ökar med stressorer som har negativ inverkan på hälsan/rubbar homeostasen tillräckligt för att trigga smärtsystemet. Brist på sömn, intag av alkohol, rökning, dåliga kostvanor - och i sin tur ökad fettmassa på kroppen, ogynnsamt mycket stress över tid. Alla dessa är faktorer som ökar känsligheten i smärtsystemet och riskerar att det börjar smärta någonstans i kroppen.

Det skall också tilläggas att vi föds med olika förutsättningar till hur vårat smärtsystem utvecklas över tid. Vissa människor utvecklar sensitiseringar i sina smärtsystem och även om riskfaktorerna är de jag nämner här ovan (+ lite annat) så vet vi inte riktigt varför det händer. Vissa människor har nog också helt enkelt bara "biologisk otur" (fibromyalgi) nog att få smärta i kroppen.

En annan sak som jag har tänkt på är att smärta och sömn liknar varandra ganska mycket behandlingsmässigt då båda är svåra att "tvinga fram" och gör sig bäst om man spelar med dom och låter kroppens "naturliga sätt" att anpassa sig komma fram. Sömnpiller ger inte den naturliga sömnen vi vill åt, den blir bättre när den tillåts komma fram. På samma sätt är smärta svårt att tvinga bort, vi behöver spela med kroppen för att få den bästa återhämtningen.

Slutligen så tycker jag att det har blivit tydligt med tiden som jag läst om dessa ämnen att det är "lättare" och smartare att undvika smärta än att bli av med den när man väl fått den. I någon grad är det helt orimligt att leva ett liv utan smärta och det vi framförallt vill undvika är långvarig smärta eller en smärta som påverkar vår fysiska förmåga och levnadskvalité. Vad man väljer att göra utan smärta är i stort samma sak som man bör göra när man har smärta.