Ländryggssmärta 02 - Det svåra med att särskilja något som enbart bra eller dåligt för ryggen

Internet och sociala medier är fyllt med alla möjliga olika råd om vad som är skadligt för ryggen eller vad som anses vara den bästa behandlingen mot ryggsmärta. Som ni förstått efter att ha läst förra delen så är smärta (och specifikt ländryggssmärta) komplext. Att förklara det som att det handlar om en enskild faktor är ett av de mest missvisande sätten att beskriva ländryggssmärta på. Det flesta ländryggssmärtorna (90%) går att benämna som ospecifika ländryggssmärtor och som nämnt tidigare betyder det vi inte kan identifiera den exakta strukturen som smärtar. Även om vi nu sätter ett namn på det hela så är nog ospecifika ländryggssmärtor snarare en samling av olika typer av problem som har största gemensamma nämnaren i att de smärtar i samma område på kroppen. Det här inlägget kommer att handla om utmaningen med att säga att faktorer förenklat är bra eller dåliga för ryggen samt ge en bild över vad som egentligen är rimligt att oroa sig för angående godartad ländryggssmärta.

Jag kommer att använda ordet stressorer många gånger i det här inlägget och med det menar jag alla former av stimuli som har en potential att skapa en reaktion i kroppen. Stimuli kan vara olika aktioner (som att använda kroppen i rörelse), händelser eller situationer och de är egentligen varken negativa eller positiva i sig. Kroppen är inte statisk utan reagerar hela tiden i förhållande till vad som händer både inuti och utanför kroppen.

Utmaningen med att ta reda på orsaksfaktorer till smärta

Mycket inom biologi är inte uppenbart bra eller dåligt för hälsan eller smärtsystemet – det är helt beroende på vad det får för kort- och långvariga fysiologiska effekter på kroppen. Och det finns liksom inget sätt att skydda sig och leva ett liv utan olika stressorer. Allt är något typ av val. Att inte göra någonting är ett val. Vi är inte statiska varelser även om man kan uppleva sig som det.

”There is no permanent reality except the reality of change: permanence is an illusion of the senses”

-              Heraclitus

Om vi tar olika faktorer som påverkar ländryggssmärta som ett exempel. Jag läste för några månader sedan att astronauter som varit ute i rymden (jag vet, jag behöver en hobby) har en markant ökad risk (4.3 gånger så stor som andra piloter) att få ett diskbråck, och risken är som störst första året efter återkomsten (1). Det verkar som att miljön med minskad gravitationskraft gör ryggstrukturer mer ”otränade” och känsligare. Ryggen är utformad för att fungera i en miljö med viss gravitationskraft och tar man bort en sådan omgivningsfaktor så kan ryggen bli känsligare och reagera med smärta. På samma sätt som för mycket belastning kan vara en negativ stressor på kroppen så är en miljö med för lite belastning en potentiell negativ stressor.

Jag använde inte exemplet ovan för att du som läser det här troligen kommer att spendera tid i rymden utan för att visa på hur kroppen formas på olika sätt beroende på hur man använder den. Det är inget magiskt med träning i sig men det är ett smart sätt att i längden skapa en positiv stressor som gör kroppen starkare. Man får också en mer välbalanserad fysiologi vilket gör att man blir lite mer motståndskraftig mot smärta eller sjukdom (2,3).

Olika val ger olika typer av stressorer vilket i sin tur leder till olika effekter på kroppen och hälsan. Att försöka kontrollera och ta bort stressorer kan också vara något av en stressor i sig, vilket Robert Sapolsky beskriver elegant gällande psykologisk stress i hans bok Why zebras don’t get ulcers:

“It can be a frightening world out there, and the body may well reflect the effort of threading our way through those dark, menacing forests. How much better it would be to be able to sit, relaxed, on the sun-drenched porch of a villa, far, far from wild things baying. Yet, what looks like relaxation could well be exhaustion – exhaustion from the labor of having built a wall around that villa, the effort of keeping out that unsettling, challenging, vibrant world… sometimes, it can be enormously stressful to construct a world without stressors.”

Därför behöver alla förändringar av hälsovanor kännas görbara i längden. Vi är inga marionett-dockor som vi bara kan dra olika mycket i för att ändra på oss. Människor är komplexa organismer med olika bakgrund, genetik, uppfattningar och vanor som format oss till att bli på ett visst sätt. Här tror jag också att det går att illustrera problemet i att man upplever sig själv som mer statisk än vad man faktiskt är vilket kan göra det svårare att ta reda på vilka stressorer man har i livet. Smärta kan kännas som att det måste ha hänt något särskilt i anslutningen till att den började men vi vet att många orsaker till smärta är ”dolda” fram tills kroppen reagerar med smärta. Att exempelvis vara inaktiv längre stunder är en typ av stressor för kroppen i längden men det är svårt att känna att det är det. Många kan nog känna igen sig i att smärta försämrar sömnen men faktum är att sambandet åt andra hållet, där försämrad sömn ökar smärta, faktiskt verkar vara starkare (4).

Att exempelvis äta bra är i stort sett positivt för allt som har med kroppen att göra. Om god kosthållning är något man har lätt för så är det ju perfekt. För många blir det dock ganska stressande att försöka ändra på stora delar av kosten och hela tiden tänka på hur man skall äta. På sätt och vis en positiv och negativ stressor i ett – och en utmaning i att potentiellt förändra det.

Hälsofaktorer kontra fysisk belastning mer tydligt positiva/negativa sett till smärta och sjukdom

Ta en sådan sak som att sova för lite eller oregelbundet. Det är en tydlig negativ stressor på kroppen som gör kroppen mer känslig vilket ökar risken att smärtsystemet reagerar (5). Det ger också ökad risk för olika sjukdomar (6,7). Ett exempel på en stressor som är rakt av negativ om den särskiljer sig från en optimal mängd.

Vi kan se lite liknande på fysisk belastning då det är negativt (om målet är att inte ha smärta) om den är tydligt kopplad till att vara för mycket eller för lite. Här blir det dock mycket svårare att sätta exakta gränser för vad som är optimalt. Många faktorer kring fysisk belastning ”beror på” och samverkar med andra faktorer.

Det är ganska lätt att se en koppling till smärta om man är med om ett trauma som ger en skada på kroppen eller om man fysiskt gjort en större ansträngning som man inte riktigt varit kapabel till att tolerera. Vävnaden har retats i gång och en inflammatorisk reaktion har uppstått. I många fall är smärta dock något som uppstår mer succesivt tilltagande utan en tydlig enskild händelse eller alternativt en akut tilltagande smärta men utan tydlig enskild påfrestande händelse. Som jag nämnde i förra inlägget så skiljer sig toleransen av fysisk påfrestning mellan olika individer och vissa kommer helt enkelt att vara känsligare för att utveckla smärta (eller sjukdom för den delen).

Den stora utmanande frågan kring det här blir i vilken grad kroppen klarar att anpassa sig så att den fysiska påfrestningen blir mer av en positiv stressor än en negativ.

Är det bra eller dåligt att röra sig mycket och göra lyft i jobbet?

Det är generellt sett positivt med fysisk aktivitet men faktum är att det verkar vara lite beroende på vilket sätt och i vilken omgivning det görs. Personer som utför mer fysisk aktivitet i vardagen har generellt bättre hälsa medan personer som huvudsakligen gör sin fysiska aktivitet i jobbet faktiskt har generellt sämre hälsa (mer fysisk aktivitet i jobbet är också kopplat till ökad risk för långvarig ländryggssmärta (8)). Något som kallas för ”fysisk aktivitet paradoxen”. Det är svårt att veta exakt vad det här beror på och det är troligen flera faktorer som påverkar. En av faktorerna verkar vara att kroppen föredrar mer intensiv fysisk belastning under kortare stunder med vila emellanåt än att vara lite mer halvt aktiv på ett regelbundet sätt under en längre stund. Fysisk belastning i arbetet ger inte hög intensitet nog att kunna benämnas som träning. Lite halvhög intensitet i rörelse under längre stunder verkar alltså vara lite av en negativ stressor och högre intensitet under kortare perioder mer av en positiv stressor.

Det hela verkar också handla om totala mängden aktivitet där en sammanställning gällande fysisk aktivitet på fritiden (9) visade att medelhög mängd fysisk aktivitet (11-21 MET-timmar) gav lite mindre risk för ländryggssmärta medans hög mängd (21+ MET-timmar) inte gjorde det. (Här kan ni läsa om MET-timmar https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Metabolic_equivalent_of_task&oldid=1241605133 10) Mer aktivitet är inte nödvändigtvis bättre om vi bara ser till ländryggssmärta.

Ett intressant fynd gällande rörelse är att när forskare tvingat råttor att springa i ett hamsterhjul så påverkades deras hälsa negativt på flera sätt medan om när de lät dem springa frivilligt så förbättrades hälsan (11). Ett exempel på hur kontexten utöver själva ansträngningen kan spela roll. Är träning bra för alla? Kanske. Skall det helst vara något man tycker om att göra? Kanske.

Ett annat intressant fynd i forskning är att de positiva metabola effekterna av träning verkar bli mindre eller helt utebli om personerna i fråga är stillasittande större delen av övriga dagen (12). Ett fynd som visar att det går att röra sig för lite och en påminnelse av värdet att bryta av stillasittande perioder med rörelse.

Om vi i stället ser till specifik rörelse i samband med jobb och utförandet av olika lyft. En sammanställning (13)visade att lyft i jobbet (över 25kg och mer än 25 lyft per dag) ökar risken att få ländryggssmärta med ca 4% för respektive vikt eller mängd jämfört med att inte behöva lyfta i jobbet. Mer tunga lyft ökar också risken för återkommande ländryggssmärta. Ett jobb där man utför fler lyft kan alltså vara något av en negativ stressor för ryggen.

Skulle jag summera och bedöma det här så skulle jag försöka se till att den totala mängden belastning är passande för mig som individ och att jag når upp till en viss mängd fysisk aktivitet/träning (helst på fritiden) där jag har några större toppar i fysisk ansträngning i veckorna.

Är det bra eller dåligt att röra sig på ett speciellt sett?

Personer med ländryggssmärta rör sig lite mindre varierat än personer utan smärta (14,15). Detta är liknande något som jag nämnde i förra inlägget där jag refererade till en sammanställning som visade att personer med ländryggssmärta om något lyfter med lite mindre böjd rygg än personer utan smärta (om nu detta är en automatisk reglering eller att personerna fått höra att det är så dem bör göra och gör därefter kan vi bara spekulera i) (16).

En nyligen utförd experimentell studie visade att träning specifikt för rörelsekontroll och för att lyfta med mindre rörelse i ländryggen (och i stället mer rörelse i knä och höfter) var bättre på att minska smärta än generell träning och att rörelsemönstret höll i sig vid test senare. Ett litet tecken på att det skulle kunna vara bättre att röra sig på ett speciellt sätt. Detta går dock emot tidigare utförd sammanställning som nämns här ovan som inte såg något samband mellan att lyfta med mer böjd rygg och att få mer ont i ryggen. Både ovan nämnda studie och granskning innehöll lättare lyft och inget över 12kg så detta kanske inte är överförbart till tunga lyft. I en annan studie på personer med ländryggssmärta som utvärderade sättet personerna rörde sig på så minskade smärtan med tiden samtidigt som stelheten faktiskt ökade (17). Personerna blev på sätt och vis ”sämre” på att röra sig samtidigt som smärtan ändå minskade.

En annan systematisk granskning tittade på biomekaniska faktorer som potentiellt särskiljer personer med långvarig ländryggssmärta från smärtfria personer och det är en mixad hög av potentiella små eller icke-befintliga skillnader mellan personer (18). Det är i princip omöjligt att avläsa något ur dessa skillnader av muskelaktivering och positionering av ledvinklar i olika rörelser.

Som ni märker är det svårt att säga om det finns något optimalt sätt för en person att röra sig på och återigen landar man i samma frågeställningar som tidigare – I vilken grad anpassar sig kroppen positivt till rörelse och i vilken grad är något negativt och påfrestande?

Den potentiella negativa sidan av att röra sig ”korrekt”

I en nyligen utförd kvalitativ studie (19) beskrev patienter med långvarig smärta att de hade uppfattningar om att det finns korrekt hållning och att dem konstant tänkte på detta för att kontrollera symtom. Detta liknar tidigare forskning som visat att patienter har uppfattningar om ryggen som skör och lätt att skada (20). Författarna diskuterade att denna konstanta uppmärksamhet av att röra sig ”korrekt” kanske kan vara negativt i längden. De flesta rörelserna i vardagen är inte särskilt belastande för en rygg och långt ifrån något som ger skador på ryggen. Vardagsrörelse kanske snarare bör göras på ett så avslappnat sätt som möjligt.

För det verkar faktiskt som att oro i sig kring rörelse, uppfattningar om kroppen som skadad och en dålig tilltro till återhämtning och sin egen förmåga leder till sämre utfall hos personer med ländryggssmärta (21–23). En del av att förstå smärta är att förstå att det delvis verkar handla om att hjärnan gissar värdet av att ha smärta baserat på potentiella hot för kroppen. Med detta som grund lade Lorimer Moseley och David Butler fram idén om att behandlingsmässigt försöka få in så mycket faktorer som bidrar med en känsla av säkerhet för kroppen och minska alla faktorer som bidrar med en känsla av hot för kroppen. I den här modellen så leder fler tolkningar av fara till ökad risk för smärta och fler tolkningar av säkerhet minskar risken för smärta (24). Fysisk aktivitet och träning kan i en sådan här tolkning ha en givande effekt i att det får hjärnan att intala sig själv att ”jag kunde faktiskt göra det här – min kropp är mer ”frisk” än jag trodde”. Att smärta handlar om hjärnans gissning säger inte att vi kan tänka oss fria från smärta, detta och det mesta som sker i hjärnan och nervsystemet styrs bortom vårt direkta medvetande.

Vad är mest negativt för kroppen och ryggen?

Sett till målet att inte ha smärta så går det alltså att belasta både för mycket och för lite. Effekterna av fysisk aktivitet och träning skiljer mellan individer, mellan kontext och miljön man gör det i och fysisk belastning som stressor samverkar med allt annat i kroppen. Vad är då det viktigaste i längden för att ha en välmående (och förhoppningsvis smärtfri) rygg?

En studie (25) som utvärderade riskfaktorer för disk-degeneration (ett namn för förändringar + smärta i ryggens diskar) såg faktorer som alkoholintag, för lite sömn, högt blodtryck och diabetes typ 2 som modifierbara faktorer som har en tydlig påverkan. Dessa var så uttalade att forskarna uttryckte: ”Det är noterbart att metaboliska rubbningar verkar ha en större effekt på diskdegeneration än biomekaniska förändringar”. Det här följer lite samma poänger jag nämnde i förra texten där stressorer på kroppen många gånger är biokemiska och kan göra smärtsystemet eller vävnaderna mer känsliga. Det är i alla fall faktorer som är värda att ha med i en modell tillsammans med potentiell överbelastning när vi försöker ta reda på vilka faktorer som påverkar ens smärta.

En utmaning med smärta är att det rent subjektivt verkligen känns som att det har hänt något och att något är fel i området som smärtar. Att ha smärta och att inte ha smärta är en stor skillnad i hur kroppen känns. Jag tror att vi därför har en stark känsla av att det måste ha hänt något mekaniskt som orsakar smärtan. Här skiljer sig dock ofta vad vi känner mot hur det faktiskt är. De allra flesta ryggsmärtor är dåligt kopplade till uttalade skador på ryggen även om det känns som att de är det.

Slutligen

Syftet med den här texten var att förklara hur svårt det kan vara att säga att något är bra eller dåligt för ryggen. Klyschan ”det beror på” är tråkig men passande. Många faktorer kommer att vara specifika för dig som person och vad som passar just din kropp och ditt liv. Här finns det ett stort värde att ha kontakt med rehab-personal som kan hjälpa en att ta sig fram.

Slutligen vill jag också nämna några ord om prognos och oro. Människokroppen är fantastisk och personer lyckas med de mest otroliga återhämtningsresorna. Med det sagt är smärta som framför allt pågått länge svår att ändra på. Jag tror inte nödvändigtvis att man kan eller bör försöka minimera all oro utan snarare ha kvar oron över de viktigaste faktorerna. Har man haft smärta länge och/eller har många påfrestande faktorer på hälsan och ryggen så är det nog inte nödvändigtvis dåligt eller fel att vara orolig. Negativa emotioner är ofta otroligt bra motivering till att försöka få till en förändring.

Ryggen är generellt sett inte skör, slits inte av fysisk belastning och hamnar inte på fel plats

Dålig hållning är inget som förklarar ryggproblem särskilt bra

Asymmetrier är normalt att ha och skiljer sig inte nämnvärt mellan dem som har och inte har ländryggssmärta

Nästa och sista del kommer att handla om återhämtningsstrategier vid ländryggssmärta.

1. Chang DG, Healey RM, Snyder AJ, Sayson JV, Macias BR, Coughlin DG, m.fl. Lumbar Spine Paraspinal Muscle and Intervertebral Disc Height Changes in Astronauts After Long-Duration Spaceflight on the International Space Station. Spine. 15 december 2016;41(24):1917–24.

2. Shiri R, Coggon D, Falah-Hassani K. Exercise for the Prevention of Low Back Pain: Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Trials. Am J Epidemiol. 01 maj 2018;187(5):1093–101.

3. Anderson E, Durstine JL. Physical activity, exercise, and chronic diseases: A brief review. Sports Med Health Sci. 10 september 2019;1(1):3–10.

4. Finan PH, Goodin BR, Smith MT. The association of sleep and pain: an update and a path forward. J Pain. december 2013;14(12):1539–52.

5. Luo G, Yao Y, Tao J, Wang T, Yan M. Causal association of sleep disturbances and low back pain: A bidirectional two-sample Mendelian randomization study. Front Neurosci [Internet]. 02 december 2022 [citerad 11 november 2024];16. Tillgänglig vid: https://www.frontiersin.org/journals/neuroscience/articles/10.3389/fnins.2022.1074605/full

6. Pan Y, Zhou Y, Shi X, He S, Lai W. The association between sleep deprivation and the risk of cardiovascular diseases: A systematic meta‑analysis. Biomed Rep. 12 september 2023;19(5):78.

7. Zheng NS, Annis J, Master H, Han L, Gleichauf K, Ching JH, m.fl. Sleep patterns and risk of chronic disease as measured by long-term monitoring with commercial wearable devices in the All of Us Research Program. Nat Med. september 2024;30(9):2648–56.

8. Heuch I, Heuch I, Hagen K, Zwart JA. Physical activity level at work and risk of chronic low back pain: A follow-up in the Nord-Trøndelag Health Study. PLOS ONE. 10 april 2017;12(4):e0175086.

9. Alzahrani H, Mackey M, Stamatakis E, Zadro JR, Shirley D. The association between physical activity and low back pain: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Sci Rep. 03 juni 2019;9(1):8244.

10. Metabolic equivalent of task. I: Wikipedia [Internet]. 2024 [citerad 08 december 2024]. Tillgänglig vid: https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Metabolic_equivalent_of_task&oldid=1241605133

11. Svensson M, Rosvall P, Boza-Serrano A, Andersson E, Lexell J, Deierborg T. Forced treadmill exercise can induce stress and increase neuronal damage in a mouse model of global cerebral ischemia. Neurobiol Stress. 01 december 2016;5:8–18.

12. Akins JD, Crawford CK, Burton HM, Wolfe AS, Vardarli E, Coyle EF. Inactivity induces resistance to the metabolic benefits following acute exercise. J Appl Physiol Bethesda Md 1985. 01 april 2019;126(4):1088–94.

13. Coenen P, Gouttebarge V, van der Burght ASAM, van Dieën JH, Frings-Dresen MHW, van der Beek AJ, m.fl. The effect of lifting during work on low back pain: a health impact assessment based on a meta-analysis. Occup Environ Med. december 2014;71(12):871–7.

14. Falla D, Gizzi L, Tschapek M, Erlenwein J, Petzke F. Reduced task-induced variations in the distribution of activity across back muscle regions in individuals with low back pain. Pain. maj 2014;155(5):944–53.

15. Gizzi L, Röhrle O, Petzke F, Falla D. People with low back pain show reduced movement complexity during their most active daily tasks. Eur J Pain Lond Engl. februari 2019;23(2):410–8.

16. Saraceni N, Kent P, Ng L, Campbell A, Straker L, O’Sullivan P. To Flex or Not to Flex? Is There a Relationship Between Lumbar Spine Flexion During Lifting and Low Back Pain? A Systematic Review With Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. mars 2020;50(3):121–30.

17. Shojaei I, Salt EG, Bazrgari B. A prospective study of lumbo-pelvic coordination in patients with non-chronic low back pain. J Biomech. 26 mars 2020;102:109306.

18. Abd Rahman NA, Li S, Schmid S, Shaharudin S. Biomechanical factors associated with non-specific low back pain in adults: A systematic review. Phys Ther Sport Off J Assoc Chart Physiother Sports Med. januari 2023;59:60–72.

19. Maier CDR, de Avila CS, de Souza J, Meziat-Filho N, Koerich MHA da L. Posture and Pain: Beliefs and Attitudes of Patients With Chronic Low Back Pain. Musculoskeletal Care. december 2024;22(4):e70016.

20. Darlow B, Dean S, Perry M, Mathieson F, Baxter GD, Dowell A. Easy to Harm, Hard to Heal: Patient Views About the Back. Spine. 01 juni 2015;40(11):842–50.

21. de Moraes Vieira EB, de Góes Salvetti M, Damiani LP, de Mattos Pimenta CA. Self-efficacy and fear avoidance beliefs in chronic low back pain patients: coexistence and associated factors. Pain Manag Nurs Off J Am Soc Pain Manag Nurses. september 2014;15(3):593–602.

22. Corrêa LA, Mathieson S, Meziat-Filho NA de M, Reis FJ, Ferreira A de S, Nogueira LAC. Which psychosocial factors are related to severe pain and functional limitation in patients with low back pain? Braz J Phys Ther. 2022;26(3):100413.

23. Ferrari S, Vanti C, Pellizzer M, Dozza L, Monticone M, Pillastrini P. Is there a relationship between self-efficacy, disability, pain and sociodemographic characteristics in chronic low back pain? A multicenter retrospective analysis. Arch Physiother. 12 oktober 2019;9(1):9.

24. Physiopedia [Internet]. [citerad 04 december 2024]. The Protectometer. Tillgänglig vid: https://www.physio-pedia.com/The_Protectometer

25. Guo W, Li BL, Zhao JY, Li XM, Wang LF. Causal associations between modifiable risk factors and intervertebral disc degeneration. Spine J Off J North Am Spine Soc. februari 2024;24(2):195–209.